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Quelle est la différence entre fraude et abus de prestations?

On parle de fraude de prestations lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à votre assureur dans le but d'en tirer un bénéfice financier. La fraude aux prestations est un acte criminel. L'abus de prestations, lui, résulte de l'utilisation de prestations alors que les produits ou services sont superflus sur le plan médical. Même si l'abus aux prestations n’est pas un crime, il est tout aussi important de le prévenir afin d'assurer la viabilité des régimes d’assurance.
 

À quoi ressemblent la fraude et l'abus en assurance collective santé et dentaire?

Certaines personnes sont impliquées dans la fraude et l'abus en assurance collective parce que cela a été suggéré par une personne en qui ils ont confiance, comme un fournisseur de soins de santé ou dentaires, un collègue ou d’autres personnes qu’ils connaissent. Apprenez à quoi cela la fraude en assurance collective ressemble pour pouvoir l'arrêter.

Faites ce test pour améliorer vos connaissances en la matière. Sélectionnez « Oui » si vous croyez que le scénario est un exemple de fraude ou d’abus en assurance collective, ou « Non » si ce n’est pas le cas.

 

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Foire Aux Questions

Comment pouvez-vous vous protéger contre les conséquences de la fraude et de l’abus en assurance collective santé et dentaire?

Apprendre à utiliser votre assurance collective de façon appropriée et à reconnaître la fraude et l’abus peut vous aider à la refuser et à la signaler. Si vous pensez que votre fournisseur de soins de santé ou de soins dentaires, vos collègues ou d’autres personnes que vous connaissez vous incitent à présenter une réclamation frauduleuse, ou si quelque chose vous semble anormal, signalez-le immédiatement à votre employeur ou à votre assureur. Signalez une fraude anonymement ici .

Qui commet de la fraude ou de l’abus en assurance collective santé et dentaire?

Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires et/ou les assurés peuvent commettre de la fraude ou de l’abus en assurance collective. Vous pourriez être impliqué dans de la fraude en assurance collective sans même en être conscient. Par exemple, un fournisseur pourrait vous demander de signer un formulaire de réclamation en blanc afin de s’en servir éventuellement de façon malhonnête à votre insu. Dans une telle situation, vous seriez impliqué dans de la fraude en assurance collective. Ou, sans qu’il y ait directement de la fraude, un fournisseur de soins médicaux ou dentaires peut vous encourager à « utiliser vos prestations pour éviter de les perdre ». Or, si vous utilisez vos prestations au maximum alors que les produits ou services ne sont pas nécessaires sur le plan médical, vous abusez de vos prestations.

En quoi consiste l'abus de prestations de soins de santé et dentaires?

Il y a abus de prestations lorsque vous demandez des produits ou des services excessifs, au-delà de ce qui serait considéré comme raisonnable ou nécessaire sur le plan médical, dans le but de maximiser les prestations que vous estimez vous être dues. Voici des exemples incluent, parmi d’autres :

  • Les dépenses des participants au régime ou de leurs personnes à charge atteignent chaque année les plafonds annuels prévus au contrat, même si les produits et services qui leur sont fournis ne sont pas nécessaires sur le plan médical.
  • Des fournisseurs qui mélangent techniques de marketing et traitement des patients (utilisation d’incitatifs). 
  • Les participants sont encouragés à épuiser leurs prestations avant la fin de l'année, ce qui augmente l'utilisation du régime.
  • Des traitements superflus sont prodigués aux patients afin de maximiser la facturation.
En quoi consiste la fraude en assurance collective santé et dentaire?

La fraude en assurance collective santé et dentaire survient lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à votre assureur pour obtenir un gain financier. Ceci peut prendre plusieurs formes. Voici quelques exemples, parmi d’autres :

  • Soumettre des réclamations pour des soins de santé ou dentaires qui n’ont jamais été rendus.
  • Soumettre la même réclamation à plusieurs assureurs pour doubler le remboursement.
  • Utiliser votre assurance collective pour quelqu’un qui n’est pas couvert par votre assurance.