La fraude en assurance collective santé et dentaire survient lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à votre assureur pour obtenir un gain financier. Ceci peut prendre plusieurs formes. Voici quelques exemples :

• Soumettre des réclamations pour des soins de santé ou dentaires qui n’ont jamais été rendus.
• Soumettre la même réclamation à plusieurs assureurs pour multiplier les remboursements.
• Utiliser votre assurance collective pour quelqu’un qui n’est pas couvert par votre assurance.

Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires, les assurés ou les deux peuvent commettre de la fraude en assurance collective. Vous pourriez être impliqué dans de la fraude en assurance collective sans même en être conscient. Par exemple, un fournisseur pourrait vous demander de signer un formulaire de réclamation en blanc afin de s’en servir éventuellement de façon malhonnête sans que vous le sachiez. Dans une telle situation, vous seriez impliqué dans de la fraude en assurance collective.

Apprendre à utiliser vos protections d’assurance de façon appropriée et à reconnaître la fraude en assurance collective peut vous aider à la refuser et à la rapporter. Si vous pensez que votre fournisseur de soins de santé ou dentaires, vos collègues ou d’autres personnes que vous connaissez vous incitent à présenter une réclamation frauduleuse, ou si quelque chose ne vous convient pas, signalez-le immédiatement à votre employeur ou à votre assureur. Signalez une fraude anonymement ici : Signaler une fraude.

La fraude en assurance collective peut prendre différentes formes. Voici quelques exemples :

• Des réclamations pour des services qui n'ont jamais été reçus
• Soumettre une réclamation à plusieurs assureurs pour augmenter la valeur du remboursement
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires offrant des incitatifs financiers excessifs pour attirer de nouveaux patients
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui falsifient des conditions médicales pour fournir un traitement ou un service inutile
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires et l’assuré qui s’entendent pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte que l’assuré n’ait pas à payer la franchise ou la coassurance
• Réclamer pour des services différents de ceux fournis
• Utiliser son assurance pour faire l’achat d’items qui ne sont pas couverts, tels que des lunettes de soleil sans ordonnance, mais faire une réclamation pour des lunettes de correction
• Transférer des avantages non utilisés à d’autres personnes. Par exemple, en utilisant les avantages d’une personne à charge pour couvrir les frais médicaux ou dentaires d’un autre assuré
• Réclamer des médicaments d’ordonnance au nom d'autres personnes qui ne sont pas couvertes par votre assurance

Les gens commettent de la fraude en assurance collective pour de multiples raisons, telles que : 

• Ils ne pensent pas que ce soit interdit
• Ils sont dans une mauvaise situation financière et ils ont besoin d'argent
• Ils pensent que les soins de santé coûtent trop cher et qu’ils ne pourraient pas se le permettre autrement
• Ils pensent que c'est de l'argent facile sans risque
• Un fournisseur de services leur a activement proposé ou suggéré
• Les collègues, amis ou membres de la famille les ont encouragés
• Ils pensent que leurs protections d’assurance font partie de leur salaire, donc la façon de les utiliser n’est pas importante
• Ils ne pensent pas que ça peut causer du tort aux autres
• Ils pensent que tout le monde le fait
• Ils pensent qu'il est peu probable qu'ils se fassent prendre
• Ils ne pensent pas aux conséquences

Oui. La fraude est un crime grave et, selon la sévérité du cas, vous pourriez aller en prison.

Oui. La fraude en assurance collective, c’est voler son employeur. Il s’agit d’un crime grave qui pourrait vous coûter votre emploi.

Vous pouvez signaler la fraude en assurance collective directement à votre employeur, votre assureur ou, si vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez la signaler de manière anonyme ici.

Oui. Si vous souhaitez signaler une fraude en assurance collective, mais que vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez le signaler de manière anonyme ici.

Il est très facile de se faire prendre à commettre de la fraude en assurance collective, car les employeurs examinent souvent l’utilisation du régime d’assurance et emploient parfois des analystes de données pour repérer les activités suspectes. Les compagnies d’assurance ont mis en place des systèmes élaborés et une technologie sophistiquée pour détecter les comportements inhabituels et signaler les réclamations suspectes. Certaines compagnies effectuent des vérifications aléatoires des réclamations soumises. Certaines de ces enquêtes sont lancées à partir d’informations du public. Les compagnies d'assurance peuvent partager les rapports d'une enquête avec votre employeur.

Oui. Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires peuvent commettre de la fraude en assurance collective de différentes façons :

• Facturer des services ou des traitements qui n'ont jamais été reçus
• Encourager leurs patients à réclamer des produits ou des services qui ne sont pas pris en charge par leur assurance, mais les réclamer en tant que produits couverts
• Offrir des produits médicaux de qualité inférieure avec des incitatifs importants comme des cadeaux ou de l'argent comptant, ainsi qu'un reçu dont le montant dépasse la valeur des produits ou services rendus
• Falsifier des conditions médicales pour fournir des traitements ou des services qui ne sont pas nécessaires
• S’entendre avec un assuré pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte qu’il n’ait pas à payer la franchise

Une explication des prestations est un formulaire, fourni par un assureur, qui détaille la réclamation d’un assuré en indiquant ce qui est couvert et ce que l’assuré doit payer conformément à son régime d’assurance. Réviser votre explication des prestations et la comprendre peut vous aider à utiliser votre assurance de manière appropriée et à éviter d’être impliqué involontairement dans une fraude en assurance collective.

Les conséquences de la fraude en assurance collective sont graves et peuvent entraîner une perte d'emploi, un casier judiciaire et même une peine d'emprisonnement, pour vous ou vos patients. En tant que fournisseur de soins de santé, ces conséquences peuvent entacher votre réputation et vous faire perdre la confiance de vos patients, vos revenus et votre permis d’exercice.

La radiation signifie que les services et fournitures que vous offrez ne sont plus admissibles à un remboursement selon les régimes offerts par un assureur. Un assureur peut décider de vous radier de sa liste de fournisseurs s’il constate que vous n’appliquez pas ses directives de soumission des réclamations, par exemple.

Les fournisseurs de soins de santé peuvent faire preuve de diligence de diverses façons. Appliquer les directives de soumission des réclamations de l’assureur et remplir les formulaires de façon claire et exacte en sont des exemples. Il est aussi recommandé de conserver un registre détaillé des fournitures et services fournis à vos patients. Vous pourrez alors facilement démontrer que vous avez suivi les procédures adéquates si on vous le demande.

Il y a quelques règles simples à suivre pour soumettre une réclamation de manière adéquate, qu’elle soit électronique ou papier. Commencez par suivre les directives de soumission de l’assureur. Assurez-vous que la facture et le reçu produits reflètent exactement les fournitures ou services fournis au patient. Veillez à ne laisser aucun champ vide dans un formulaire; inscrivez-y plutôt « 0 » ou « S. O. ». Ne remettez jamais un reçu à un patient avant qu’il ait d’abord reçu et payé vos services ou fournitures. Cliquez sur ce lien pour en apprendre davantage sur les pratiques recommandées pour la facturation.

Vous pouvez offrir un rabais sur vos services ou fournitures (là où la réglementation le permet) à votre patient sans problème. Vous devez alors l’appliquer sur le montant de la facture ou du reçu à soumettre avec la réclamation et spécifier clairement qu’il s’agit d’un rabais. La facture doit nécessairement mentionner le montant total et le rabais, distinctement.