Foire aux questions

En quoi consiste la fraude en assurance collective ? Pour savoir comment la reconnaître, la refuser et la signaler, vous pouvez trouver les réponses à toutes vos questions en cliquant ici.

Qu’est-ce que la fraude en assurance collective santé et dentaire ?
La fraude en assurance collective survient lorsque vous falsifiez intentionnellement des informations pendant le processus de réclamation pour obtenir un gain financier ou personnel.
Qui commet de la fraude en assurance collective ?
Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires, les assurés ou les deux peuvent commettre de la fraude en assurance collective.
Quels sont des exemples de fraude en assurance collective santé et dentaire ?

La fraude en assurance collective peut prendre différentes formes, telles que :

  • Facturer pour des services qui n'ont jamais été reçus
  • Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires offrant des incitatifs financiers excessifs pour attirer de nouveaux patients
  • Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui falsifient des conditions médicales pour fournir un traitement ou un service inutile
  • Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires et l’assuré qui s’entendent pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte que l’assuré n’ait pas à payer la franchise
  • Réclamer pour des services différents de ceux fournis
  • Transférer des avantages non utilisés à d’autres personnes. Par exemple, utiliser les avantages d’une personne à charge pour couvrir les frais médicaux ou dentaires d’un autre assuré
Pour quelles raisons les gens commettent-ils de la fraude en assurance collective santé et dentaire ?

Les gens commettent de la fraude en assurance collective pour de nombreuses raisons, dont :

  • Répondre à des besoins financiers
  • Sous pression venant de la famille, d’amis ou de collègues qui commettent de la fraude en assurance collective
  • Un fournisseur de soins de santé ou dentaires le suggère et la personne qui commet la fraude ne sait pas que c’est illégal
  • La personne qui commet la fraude ignore les conséquences potentielles et les répercussions négatives
  • La personne qui commet la fraude ne connaît pas ou ne pense pas aux conséquences, ni à quel point elles peuvent être graves
Quelles sont les conséquences de la fraude en assurance collective des soins de santé et dentaires ?
Les conséquences de la fraude en assurance collective peuvent inclure la perte ou la réduction de vos protections, la perte d'emploi, un casier judiciaire, des amendes et une peine d'emprisonnement.
Pourriez-vous aller en prison pour avoir commis une fraude en assurance collective santé et dentaire ?
Oui. La fraude est un crime grave et, selon la sévérité du cas, la prison fait partie des conséquences possibles.
Pourriez-vous avoir un dossier judiciaire pour avoir commis une fraude en assurance collective santé et dentaire ?
Oui. Si vous êtes reconnu coupable de fraude en assurance collective, vous aurez un dossier criminel.
Pourriez-vous perdre votre emploi pour avoir commis une fraude en assurance collective santé et dentaire ?
Oui. La fraude est un crime grave qui pourrait entraîner la perte de votre emploi.
Comment pouvez-vous vous protéger contre les conséquences de la fraude en assurance collective ?

Apprendre à reconnaître la fraude est la première étape pour la prévenir. Si vous pensez que votre fournisseur de soins de santé ou dentaires ou vos collègues vous encouragent à soumettre une réclamation frauduleuse, ou que quelque chose vous semble suspect, signalez-le immédiatement à votre employeur ou à votre assureur. Vous pouvez aussi signaler la fraude en assurance collective de façon anonyme ici : signaler une fraude.

Comment pouvez-vous signaler la fraude en assurance collective ?

Vous pouvez signaler la fraude en assurance collective directement à votre employeur ou de manière anonyme ici.

Pouvez-vous signaler la fraude en assurance collective santé ou dentaire d’une manière anonyme ?

Oui. Si vous voulez signaler la fraude en assurance collective anonymement, vous pouvez le faire ici.

Comment les gens se font-ils prendre à commettre une fraude en assurance collective ?

Les employeurs examinent souvent l’utilisation du régime d’assurance et emploient parfois des analystes de données pour repérer les activités suspectes. Les compagnies d’assurance ont mis en place des systèmes élaborés et une technologie sophistiquée pour détecter les comportements inhabituels et signaler les réclamations suspectes. Certaines compagnies effectuent des vérifications aléatoires des réclamations soumises. Certaines de ces enquêtes sont lancées à partir d’informations du public. Les compagnies d'assurance peuvent partager les rapports d'une enquête avec votre employeur.

Les fournisseurs de soins de santé et dentaires peuvent-ils commettre de la fraude à l’assurance collective ?

Oui. Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires peuvent commettre de la fraude liée aux protections d’assurance de différentes façons :

  • Facturer des services ou des traitements qui n'ont jamais été reçus
  • Offrir des produits médicaux de qualité inférieure avec des incitatifs importants comme des cadeaux ou de l'argent comptant, ainsi qu'un reçu dont le montant dépasse la valeur des produits ou services rendus
  • Falsifier des conditions médicales pour fournir un traitement ou un service qui ne sont pas médicalement nécessaires
  • Comploter avec un assuré pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte que l’assuré n’a pas à payer la franchise
Qu’est-ce qu’une explication des prestations ?

Une explication des prestations est un formulaire écrit, fourni par un assureur, qui détaille la réclamation d’un assuré en indiquant ce qui est couvert et ce que l’assuré doit payer conformément à son régime d’assurance.