La fraude en assurance collective santé et dentaire survient lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à votre assureur pour obtenir un gain financier. Ceci peut prendre plusieurs formes. Voici quelques exemples, parmi d’autres :

• Soumettre des réclamations pour des soins de santé ou dentaires qui n’ont jamais été rendus.
• Soumettre la même réclamation à plusieurs assureurs pour doubler le remboursement.
• Utiliser votre assurance collective pour quelqu’un qui n’est pas couvert par votre assurance.

Il y a abus de prestations lorsque vous demandez des produits ou des services excessifs, au-delà de ce qui serait considéré comme raisonnable ou nécessaire sur le plan médical, dans le but de maximiser les prestations que vous estimez vous être dues. Voici des exemples incluent, parmi d’autres :

• Les dépenses des participants au régime ou de leurs personnes à charge atteignent chaque année les plafonds annuels prévus au contrat, même si les produits et services qui leur sont fournis ne sont pas nécessaires sur le plan médical.
• Des fournisseurs qui mélangent techniques de marketing et traitement des patients (utilisation d’incitatifs). 
• Les participants sont encouragés à épuiser leurs prestations avant la fin de l'année, ce qui augmente l'utilisation du régime.
• Des traitements superflus sont prodigués aux patients afin de maximiser la facturation.

On parle de fraude de prestations lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses à votre assureur dans le but d'en tirer un bénéfice financier. La fraude aux prestations est un acte criminel. L'abus de prestations, lui, résulte de l'utilisation de prestations alors que les produits ou services sont superflus sur le plan médical. Même si l'abus aux prestations n’est pas un crime, il est tout aussi important de le prévenir afin d'assurer la viabilité des régimes d’assurance.

Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires et/ou les assurés peuvent commettre de la fraude ou de l’abus en assurance collective. Vous pourriez être impliqué dans de la fraude en assurance collective sans même en être conscient. Par exemple, un fournisseur pourrait vous demander de signer un formulaire de réclamation en blanc afin de s’en servir éventuellement de façon malhonnête à votre insu. Dans une telle situation, vous seriez impliqué dans de la fraude en assurance collective. Ou, sans qu’il y ait directement de la fraude, un fournisseur de soins médicaux ou dentaires peut vous encourager à « utiliser vos prestations pour éviter de les perdre ». Or, si vous utilisez vos prestations au maximum alors que les produits ou services ne sont pas nécessaires sur le plan médical, vous abusez de vos prestations.

La fraude ou l’abus en assurance collective nous affecte tous. Vous croyez peut-être qu’en agissant ainsi, vous fraudez seulement votre assureur, mais en réalité, c’est votre employeur et vos collègues que vous volez.

Apprendre à utiliser votre assurance collective de façon appropriée et à reconnaître la fraude et l’abus peut vous aider à la refuser et à la signaler. Si vous pensez que votre fournisseur de soins de santé ou de soins dentaires, vos collègues ou d’autres personnes que vous connaissez vous incitent à présenter une réclamation frauduleuse, ou si quelque chose vous semble anormal, signalez-le immédiatement à votre employeur ou à votre assureur. Signalez une fraude anonymement ici .

La fraude en assurance collective peut prendre différentes formes. Voici quelques exemples :

• Des réclamations pour des services qui n'ont jamais été reçus
• Soumettre une réclamation à plusieurs assureurs pour augmenter la valeur du remboursement
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires offrant des incitatifs financiers excessifs pour attirer de nouveaux patients
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui falsifient des conditions médicales pour fournir un traitement ou un service inutile
• Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires et l’assuré qui s’entendent pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte que l’assuré n’ait pas à payer la franchise ou la coassurance
• Réclamer pour des services différents de ceux fournis
• Utiliser son assurance pour faire l’achat d’items qui ne sont pas couverts, tels que des lunettes de soleil sans ordonnance, mais faire une réclamation pour des lunettes de prescription.
• Transférer des avantages non utilisés à d’autres personnes. Par exemple, en utilisant les avantages d’une personne à charge pour couvrir les frais médicaux ou dentaires d’un autre assuré
• Réclamer des médicaments d’ordonnance au nom d'autres personnes qui ne sont pas couvertes par votre assurance

L'abus de prestations peut ressembler aux scénarios suivants, parmi d’autres :

• Les dépenses des participants au régime ou de leurs personnes à charge atteignent chaque année les plafonds annuels prévus au contrat, même si les produits et services qui leur sont fournis ne sont pas nécessaires sur le plan médical.
• Des fournisseurs qui mélangent techniques de marketing et traitement des patients (utilisation d’incitatifs). 
• Les participants sont encouragés à épuiser leurs prestations avant la fin de l'année, ce qui augmente l'utilisation du régime.
• Des traitements superflus sont prodigués aux patients afin de maximiser la facturation.

Les gens commettent de la fraude ou de l’abus en assurance collective pour de multiples raisons :

• Ils ne pensent pas que ce soit interdit
• Ils sont dans une mauvaise situation financière et ils ont besoin d’argent
• Ils pensent que les soins de santé coûtent trop cher et qu’ils ne pourraient pas se le permettre autrement
• Ils pensent que c’est de l’argent facile sans risque
• Un fournisseur de services les a incités à passer à l’acte
• Les collègues, amis ou membres de la famille les ont encouragés à frauder ou à abuser
• Ils pensent que leurs protections d’assurance font partie de leur salaire, donc la façon de les utiliser n’est pas importante
• Ils ne pensent pas que ça peut causer du tort aux autres
• Ils pensent que tout le monde le fait
• Ils pensent qu’il est peu probable qu’ils se fassent prendre
• Ils ne pensent pas aux conséquences

Oui. La fraude est un crime grave et, selon la sévérité du cas, vous pourriez aller en prison.

Oui. Si vous êtes reconnu coupable de fraude en assurance collective, vous aurez un dossier criminel.

Oui. La fraude en assurance collective, c’est voler son employeur. Il s’agit d’un délit grave qui peut vous coûter votre emploi.

Vous pouvez signaler la fraude en assurance collective directement à votre employeur, votre assureur ou, si vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez la signaler de manière anonyme ici.

Oui. Si vous souhaitez signaler une fraude en assurance collective, mais que vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez le signaler de manière anonyme ici.

Il est très facile de se faire prendre à commettre de la fraude en assurance collective, car les employeurs examinent souvent l’utilisation du régime d’assurance et emploient parfois des analystes de données pour repérer les activités suspectes. Les compagnies d’assurance ont mis en place des systèmes élaborés et une technologie sophistiquée pour détecter les comportements inhabituels et signaler les réclamations suspectes. Certaines compagnies effectuent des vérifications aléatoires des réclamations soumises. Certaines de ces enquêtes sont lancées à partir d’informations du public. Les compagnies d'assurance peuvent partager les rapports d'une enquête avec votre employeur.

Oui. Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires peuvent commettre de la fraude en assurance collective de différentes façons :

• Facturer des services ou des traitements qui n'ont jamais été reçus
• Encourager leurs patients à réclamer des produits ou des services qui ne sont pas pris en charge par leur assurance, mais les réclamer en tant que produits couverts
• Offrir des produits médicaux de qualité inférieure avec des incitatifs importants comme des cadeaux ou de l'argent comptant, ainsi qu'un reçu dont le montant dépasse la valeur des produits ou services rendus
• Prétendre qu’il existe des problèmes médicaux pour fournir des traitements ou des services superflus
• S’entendre avec un assuré pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte qu’il n’ait pas à payer la franchise
• Inciter un patient à « utiliser ses prestations pour éviter de les perdre » dans la promotion de leurs services

Une explication des prestations est un formulaire, fourni par un assureur, qui détaille la réclamation d’un assuré en indiquant ce qui est couvert et ce que l’assuré doit payer conformément à son régime d’assurance. Réviser l’explication des prestations et la comprendre peut vous aider à utiliser votre assurance de manière appropriée et à éviter d’être impliqué involontairement dans une fraude en assurance collective.

Vous pourriez perdre vos garanties ou votre emploi, vous retrouver avec un casier judiciaire, voire être envoyé en prison.

Bien que l'abus de prestations ne constitue pas un acte criminel, les conséquences sont tout aussi importantes sur votre régime de prestations que si vous aviez commis une fraude. Les deux ont le même résultat : ils entrainent une augmentation de l’utilisation des prestations, ce qui peut entraîner une augmentation des primes ou une réduction des garanties.

La radiation signifie que les services et fournitures que vous offrez ne sont plus admissibles à un remboursement selon les régimes offerts par un assureur. Ainsi, un assureur peut décider de vous radier de sa liste de fournisseurs s’il constate que vous n’appliquez pas ses directives de soumission des réclamations.

Les fournisseurs de soins de santé peuvent faire preuve de diligence de diverses façons. Appliquer les directives de soumission des réclamations de l’assureur et remplir les formulaires de façon claire et exacte en sont des exemples. Il est aussi recommandé de conserver un registre détaillé des fournitures et services fournis à vos patients. Vous pourrez alors facilement démontrer que vous avez suivi les procédures adéquates si on vous le demande.

Il y a quelques règles simples à suivre pour soumettre une réclamation de manière adéquate, qu’elle soit électronique ou papier. Commencez par suivre les directives de soumission de l’assureur. Assurez-vous que la facture et le reçu produits reflètent exactement les fournitures ou services fournis au patient. Veillez à ne laisser aucun champ vide dans un formulaire; inscrivez-y plutôt « 0 » ou « S. O. ». Ne remettez jamais un reçu à un patient avant qu’il ait d’abord reçu et payé vos services ou fournitures. Cliquez sur ce lien pour en apprendre davantage sur les pratiques recommandées pour l’émission de reçus.

Vous pouvez offrir un rabais sur vos services ou fournitures à votre patient (quand la réglementation le permet). Vous devez alors l’appliquer sur le montant de la facture ou du reçu à soumettre avec la réclamation et spécifier clairement qu’il s’agit d’un rabais. La facture doit indiquer clairement le montant total et le rabais.