Comment reconnaître la fraude et l’abus en assurance collective santé et dentaire?
La fraude et l’abus en assurance collective ne sont pas toujours faciles à détecter, surtout lorsque la suggestion provient d’une personne en qui vous avez confiance. Méfiez-vous et avertissez votre assureur si vous constatez ces signes :
- Sentiment de pression de votre fournisseur de soins de santé ou dentaires pour obtenir des produits ou des procédures non nécessaires
- Être encouragé à réclamer pour des produits ou des services que vous n’avez pas reçus ou qui ne sont pas couverts par votre assurance
- Fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui semblent plus préoccupés par les détails de votre couverture d'assurance que par fournir les produits et services les plus adéquats pour votre condition
- Se sentir encouragé à inclure des informations incorrectes ou trompeuses dans une réclamation
- Être invité à signer un formulaire de réclamation vierge (souvent complété plus tard avec des informations trompeuses)
- Fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui utilisent les renseignements sur l'adhésion à votre régime pour facturer des produits et services que vous n'avez jamais reçus
- Se sentir incité à « utiliser vos prestations pour éviter de les perdre » (par exemple, utiliser vos prestations au maximum alors que les produits ou services ne sont pas nécessaires sur le plan médical)
- Se voir offrir de l’argent ou une autre récompense en échange de vos informations d’assurance
Comment utiliser vos prestations de façon adéquate
Comprendre comment utiliser vos prestations de manière adéquate peut vous aider à éviter une fraude ou un abus éventuels. Voici comment :
- Familiarisez-vous avec votre régime de prestations et les limites de votre couverture.
- Conservez les renseignements personnels pour accéder à votre régime de prestations en lieu sûr et ne prêtez votre carte à personne.
- Assurez-vous de bien comprendre les traitements, les services et les produits qui vous sont prescrits -- n'hésitez pas à poser des questions!
- Assurez-vous que le relevé de prestations et les reçus fournis par votre assureur contiennent des informations exactes sur les services ou les produits que vous avez reçus.
- Si vous remarquez quelque chose de suspect, avisez votre assureur.
Comment signaler une fraude en assurance collective santé ou dentaire?
La fraude en assurance collective concerne tout le monde et nous avons la responsabilité commune de la signaler lorsque nous en sommes témoins.
Si vous soupçonnez qu'un collègue ou qu'un fournisseur commet une fraude en assurance collective, vous pouvez le signaler de façon anonyme ici.
Foire Aux Questions
Oui. Si vous souhaitez signaler une fraude en assurance collective, mais que vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez le signaler de manière anonyme ici.
Apprendre à utiliser votre assurance collective de façon appropriée et à reconnaître la fraude et l’abus peut vous aider à la refuser et à la signaler. Si vous pensez que votre fournisseur de soins de santé ou de soins dentaires, vos collègues ou d’autres personnes que vous connaissez vous incitent à présenter une réclamation frauduleuse, ou si quelque chose vous semble anormal, signalez-le immédiatement à votre employeur ou à votre assureur. Signalez une fraude anonymement ici .
Vous pouvez signaler la fraude en assurance collective directement à votre employeur, votre assureur ou, si vous ne souhaitez pas que quiconque sache que vous le faites, vous pouvez la signaler de manière anonyme ici.
Les fournisseurs de soins de santé ou dentaires et/ou les assurés peuvent commettre de la fraude ou de l’abus en assurance collective. Vous pourriez être impliqué dans de la fraude en assurance collective sans même en être conscient. Par exemple, un fournisseur pourrait vous demander de signer un formulaire de réclamation en blanc afin de s’en servir éventuellement de façon malhonnête à votre insu. Dans une telle situation, vous seriez impliqué dans de la fraude en assurance collective. Ou, sans qu’il y ait directement de la fraude, un fournisseur de soins médicaux ou dentaires peut vous encourager à « utiliser vos prestations pour éviter de les perdre ». Or, si vous utilisez vos prestations au maximum alors que les produits ou services ne sont pas nécessaires sur le plan médical, vous abusez de vos prestations.
La fraude en assurance collective peut prendre différentes formes. Voici quelques exemples :
- Des réclamations pour des services qui n'ont jamais été reçus
- Soumettre une réclamation à plusieurs assureurs pour augmenter la valeur du remboursement
- Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires offrant des incitatifs financiers excessifs pour attirer de nouveaux patients
- Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires qui falsifient des conditions médicales pour fournir un traitement ou un service inutile
- Des fournisseurs de soins de santé ou dentaires et l’assuré qui s’entendent pour augmenter le montant d’une réclamation de sorte que l’assuré n’ait pas à payer la franchise ou la coassurance
- Réclamer pour des services différents de ceux fournis
- Utiliser son assurance pour faire l’achat d’items qui ne sont pas couverts, tels que des lunettes de soleil sans ordonnance, mais faire une réclamation pour des lunettes de prescription.
- Transférer des avantages non utilisés à d’autres personnes. Par exemple, en utilisant les avantages d’une personne à charge pour couvrir les frais médicaux ou dentaires d’un autre assuré
- Réclamer des médicaments d’ordonnance au nom d'autres personnes qui ne sont pas couvertes par votre assurance
L'abus de prestations peut ressembler aux scénarios suivants, parmi d’autres :
- Les dépenses des participants au régime ou de leurs personnes à charge atteignent chaque année les plafonds annuels prévus au contrat, même si les produits et services qui leur sont fournis ne sont pas nécessaires sur le plan médical.
- Des fournisseurs qui mélangent techniques de marketing et traitement des patients (utilisation d’incitatifs).
- Les participants sont encouragés à épuiser leurs prestations avant la fin de l'année, ce qui augmente l'utilisation du régime.
- Des traitements superflus sont prodigués aux patients afin de maximiser la facturation.